健  康  狀  況  表

姓  名：                             

性  別：                

年  齡：                

國  籍：                

地  址：                                           

連絡電話：                                         

護照號碼：              

過去3星期內有下列之症狀者請於該欄打勾（ü）

□腹瀉     □腹 痛     □嘔 吐     □發 燒

□頭痛     □喉嚨痛    □出 疹     □黃 疸

□劇咳     □呼吸困難  □異常出血（皮膚、黏膜、鼻血等）

□痙攣     □其他（             ）

過去10天內與SARS可疑病患接觸之狀況，請於相關欄位打勾（ü）

1. 曾於治療SARS可疑病患之醫療機關工作

   □有          □無

2. 同住之家屬有因SARS可疑病例而住院者

   □有          □無

3.其他, 曾因探視住院之SARS可疑病患等而有所接觸

   □有          □無

                            填寫年月日      年    月    日

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